กฎการชำระเงิน Medicare ใหม่ซึ่งเริ่มตั้งแต่วันที่ 1 เมษายนอาจส่งผลต่อคุณในฐานะผู้ป่วย โครงการริเริ่มการชำระเงินแบบใหม่ของเมดิแคร์สำหรับการเปลี่ยนสะโพกและข้อเข่าและการผ่าตัดอื่น ๆ ที่มีข้อ จำกัด ด้านล่างร่วมกันซึ่งเสนอเมื่อเดือนกรกฏาคมและสิ้นสุดในเดือนพฤศจิกายนมีผลกระทบใกล้ถึง 800 โรงพยาบาลใน 67 เมืองที่เลือกโดยสหรัฐอเมริกา

เรียกตามรูปแบบการดูแลที่ครอบคลุมสำหรับการเปลี่ยนร่วม (CJR) และเป้าหมายตามที่กระทรวงสาธารณสุขและบริการมนุษย์ของสหรัฐอเมริกา (HHS) มีไว้เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนและการรับการรักษาในโรงพยาบาลหลังจากผ่าตัดซึ่งเป็นเรื่องที่พบมากที่สุด การรักษาผู้ป่วยในเมดิแคร์ได้รับ แบบจำลอง CJR จะให้โรงพยาบาลเป็นแรงจูงใจทางการเงินในการประสานงานการดูแลผู้ป่วยระหว่างแพทย์และผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพอื่น ๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกับขั้นตอนและการดูแลหลังการผ่าตัดเช่นหน่วยงานด้านสุขภาพในบ้านและสถานพยาบาลที่มีทักษะ

ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid (CMS) คาดว่าโครงการจะปรับปรุงผลลัพธ์ของผู้ป่วยและประเมินว่าจะช่วยประหยัดเงินได้ 343 ล้านดอลลาร์ในช่วง 5 ปีข้างหน้า ในปี 2014 เมดิแคร์ใช้เวลามากกว่า 7,000 ล้านเหรียญในการรักษาตัวในโรงพยาบาลสำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกหรือข้อเข่ามากกว่า 400,000 ครั้งตามที่ HHS แต่ละขั้นตอนและค่าใช้จ่ายในการกู้คืน Medicare เฉลี่ยระหว่าง $ 16, 500 และ $ 33,000 โดยขึ้นอยู่กับโรงพยาบาลและที่ตั้งของโรงพยาบาล

การชำระเงินแบบรวมเป็นอย่างไร

ภายใต้ระบบการชำระเงินแบบรวม บริษัท ผู้ประกันตนจะจ่ายเงินคืนแก่ผู้ให้บริการเป็นจำนวนเงินคงที่สำหรับช่วงการดูแลซึ่งจะเริ่มในวันที่ผู้ป่วยผ่าตัดและสิ้นสุด 90 วันหลังจากที่โรงพยาบาลออกจากโรงพยาบาล ในทางตรงกันข้ามค่าธรรมเนียมสำหรับการชำระเงินค่าบริการจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการทีละส่วนสำหรับผู้ป่วยแต่ละบริการได้รับ ความห่วงใยคือระบบค่าธรรมเนียมสำหรับบริการตอบแทนจำนวนบริการที่ให้ไม่ว่าพวกเขามีประสิทธิผลเท่าไร สร้างแรงจูงใจในการเพิ่มการใช้จ่ายด้านการดูแลสุขภาพ

Medicare ได้ใช้การชำระเงินแบบรวมสำหรับขั้นตอนบางอย่างมาหลายทศวรรษแล้ว แต่ตอนนี้จะใช้ระบบนี้สำหรับการทดแทนส่วนล่างสุดและเฉพาะในโรงพยาบาลที่ได้รับเลือกเท่านั้นซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของการชำระเงินแบบเบ็ดเตล็ดสำหรับการดูแล ปรับปรุง (BPCI) HHS กล่าวว่ารูปแบบ CJR เป็นไปตามผู้นำของผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพเอกชนที่ได้เริ่มต้นการรวมกลุ่มการชำระเงินสำหรับบริการเกี่ยวกับศัลยกรรมกระดูก

Medicare จะยังคงจ่ายค่าธรรมเนียมให้กับผู้ให้บริการตามขั้นตอนการดำเนินการ แต่ตอนนี้จะพิจารณาถึงจำนวนโรงพยาบาลที่เรียกร้องค่าเสียหายโดยรวมสำหรับค่าต่ำสุดทั้งหมด - ผ่าตัดเปลี่ยนตำแหน่งที่พวกเขาดำเนินการในระหว่างปี โรงพยาบาลที่เกินกว่ามาตรการด้านคุณภาพและประสิทธิภาพตามต้นทุนเฉลี่ยสำหรับแต่ละขั้นตอนเปรียบเทียบกับราคาเป้าหมายตามขั้นตอนของเมดิแคร์จะได้รับการชำระเงินเพิ่มเติมจากเมดิแคร์ หากพวกเขาขาดพวกเขาจะเป็นหนี้เงินของ Medicareเป้าหมายการใช้จ่ายของโรงพยาบาลแต่ละแห่งมีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับค่าใช้จ่ายในอดีตและระดับภูมิภาคสำหรับการเปลี่ยนสะโพกและข้อเข่า กฎใหม่เปลี่ยนความเสี่ยงสำหรับภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดไปโรงพยาบาล; นี้เรียกว่า "จ่ายสำหรับรูปแบบประสิทธิภาพ. "

ในปีแรกของโครงการโรงพยาบาลจะไม่เป็นหนี้ Medicare หากไม่เป็นไปตามมาตรฐานการปฏิบัติงาน การลงโทษจะดำเนินไปเป็นระยะเวลา 3 ปีโดยมีข้อ จำกัด ในการหยุดการขาดทุน 5% ในปีที่สอง (ซึ่งจะเริ่มในวันที่ 1 มกราคม 2017 ไม่ใช่วันที่ 1 เมษายน) 10% ในปีที่สามและ 20% ในปีที่สี่และห้า นอกจากนี้ยังมีข้อ จำกัด ในการหยุดรับผลประโยชน์เกี่ยวกับโรงพยาบาลที่จะได้รับประโยชน์ซึ่ง HHS กล่าวว่าจะ "ปกป้องสุขภาพของผู้รับประโยชน์ "ตลาดที่รวมนี้เป็นหนึ่งในสี่ของการผ่าตัดทั่วประเทศ

ความเสี่ยงและผลประโยชน์สำหรับผู้ป่วย

หากคุณมีการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกหรือข้อเข่าอาจทำให้คุณมีภาวะแทรกซ้อนเช่นการติดเชื้อหรือความล้มเหลวของ implant ได้ คุณอาจต้องผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อแก้ไขอาการปวดที่ผิดปกติหรือความไม่แน่นอนร่วมกัน ผู้ป่วยอย่างแน่นอนต้องการหลีกเลี่ยงความเจ็บปวดความเสี่ยงต่อสุขภาพความยุ่งยากและค่าใช้จ่ายเพิ่มเติมที่เกี่ยวข้องกับภาวะแทรกซ้อนดังกล่าว หากกฎการชำระเงินของเมดิแคร์ใหม่ทำแน่นอนลดภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดผู้ป่วยจะดีขึ้น แต่เรายังไม่ทราบว่าผลลัพธ์จะเป็นอย่างไร

การลงโทษทางการเงินของโปรแกรมใหม่ทำให้โรงพยาบาลมีแรงจูงใจในการส่งผู้ป่วยกลับบ้านโดยเร็วที่สุดหลังจากได้รับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกหรือข้อเข่า พวกเขายังให้โรงพยาบาลมีแรงจูงใจในการให้การดูแลที่มีคุณภาพสูงเพื่อลดความเสี่ยงของผู้ป่วยที่มีปัญหาหลังการผ่าตัด ข้อ จำกัด ทั้งบทลงโทษและผลตอบแทนหมายถึงการกีดกันโรงพยาบาลจากการใช้ทางลัดหรือให้การดูแลไม่เพียงพอ

โปรดจำไว้ว่าแต่ละสถานการณ์มีความแตกต่างกัน หากผู้ป่วยรู้สึกว่าตนถูกส่งกลับบ้านเร็วเกินไปหรือไม่ได้รับการดูแลอย่างพอเพียงหลังการผ่าตัดสิ่งสำคัญคือต้องท้าทายการตัดสินใจเหล่านี้ ผู้ป่วยเมดิแคร์มีสิทธิ์ที่จะได้รับการตรวจสอบโดยทันทีจากองค์กรผู้รับประโยชน์และองค์กรเพื่อการปรับปรุงคุณภาพการดูแลโดยครอบครัวในพื้นที่ของคุณ คลิกที่นี่เพื่อดูข้อมูลว่ากระบวนการ "อุทธรณ์ฉบับย่อ" นี้ใช้ได้ผลดีเพียงใด - คุณต้องอุทธรณ์ "ไม่ช้ากว่าวันที่คุณวางแผนที่จะออกจากโรงพยาบาล" ตามเว็บไซต์ Medicare นอกจากนี้ยังมีขั้นตอนหากคุณพลาดกำหนดเวลา "เร็ว" นอกจากนี้คุณอาจต้องการยกประเด็นนี้กับผู้สนับสนุนผู้ป่วยของโรงพยาบาล

การศึกษา 3 ปีที่ศูนย์การแพทย์ Langone ของมหาวิทยาลัยนิวยอร์กซึ่งเป็นส่วนหนึ่งของโครงการนำร่องของรัฐบาลเพื่อทดสอบระบบใหม่พบว่าการชำระเงินแบบกลุ่มช่วยลดอัตราการเข้าพักและอัตราการยอมให้เข้ามาใหม่และทำให้เสียค่าใช้จ่าย ประมาณ $ 7, 000 ต่อขั้นตอน - สำหรับผู้ป่วย Medicare ที่ได้รับการเปลี่ยนสะโพกหรือหัวเข่า หากต้องการและไม่สามารถเลื่อนลงทะเบียน Medicare

และ

วิธีหลีกเลี่ยงบทลงโทษเมื่อเลื่อน Medicare

) ก่อนวันที่ 1 เมษายนผู้ป่วยที่ได้รับการดูแล พื้นที่ที่โปรแกรมใหม่อยู่ในสถานที่มีอิสระที่จะเลือกแพทย์และโรงพยาบาลของพวกเขาสำหรับขั้นตอนการลดต่ำสุดร่วมกันและการดูแลหลังการผ่าตัด บรรทัดด้านล่าง เป็นส่วนหนึ่งของเป้าหมายที่ใหญ่กว่าของ Medicare ในการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการด้านคุณภาพมากกว่าปริมาณรูปแบบการชำระเงินใหม่สำหรับการผ่าตัดเปลี่ยนสะโพกและข้อเข่าที่เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 เมษายนจะค่อยๆเปลี่ยนวิธีที่ผู้ให้บริการจ่ายเงิน โครงการใหม่นี้จะเริ่มดำเนินการจนถึงวันที่ 31 ธันวาคม พ.ศ. 2563 ในเวลานั้นเราจะทราบได้อย่างไรว่าการปรับปรุงผลลัพธ์สำหรับผู้ป่วยและการประหยัดเงินมีประสิทธิภาพมากขึ้นและรัฐบาลจะตัดสินใจว่าจะดำเนินการอย่างไร (สำหรับข้อมูลเพิ่มเติมโปรดดูที่ กฎข้อเสนอแนะของ Medicare Medicare and Senior Health .)

คุณควรกังวลในระหว่างนี้หรือไม่? อาจไม่ใช่ แต่ต้องแน่ใจว่าคุณได้รับการดูแลที่เหมาะสมและพูดขึ้นถ้าคุณกังวลว่าคุณไม่ใช่